Vakuutusvalitus riippuu "lääketieteellisesti tarpeellisesta"

Martine G. Brousse

Lisätietoja Martineista Sivustollamme Kysy neuvoa

Vakuutusten epäämisen alalla muutamat ovat turhauttavia kuin "lääketieteellisen välttämättömyyden" antamat. Jos lääkärisi on määrännyt hoidon tai menettelyn, se on lääketieteellisesti välttämätöntä, eikö?

Se riippuu. "Medically necessary" on erilaiset merkitykset. Soveltamisesi valinta riippuu siitä, mikä koskee tapaustasi.

1. Normaali lääketieteellinen käytäntö

Yleisimpiä "lääketieteellisesti välttämättömiä" määritelmiä ovat, että "palvelu / menettely / hoito kohtuudella odotetaan estävän sairauden alkamisen, vähentää tai lievittää sairauden tai tilan vaikutuksia tai auttaa yksittäistä saavuttamaan tai ylläpitämään maksimaalista toimintakykyä. ”

Vakuutuksen kannalta edullisin vaihtoehto on taloudellisin, vähiten invasiivisin ja tehokkain tapa saavuttaa tämä tulos.

Sanotaan, että lääkemääräyksesi on tuotenimi, mutta käytettävissä on ylimääräisiä tai geneerisiä vaihtoehtoja. Useimmissa tapauksissa kalliimman lääkkeen lääketieteellinen välttämättömyys ei olisi perusteltua.

Kun kirurginen tai invasiivinen interventio on suositeltavaa, lääketieteellisellä välttämättömyydellä tarkoitetaan, että muita farmaseuttisia, konservatiivisempia tai ei-invasiivisia hoitomuotoja käytetään.

2. vakuutuksesi

Vakuutussivustolla voi olla valaistusta. Saman menettelyn tai huumausaineiden kattavuus voi vaihdella vakuutuksenantajalta vakuutuksenantajalle. On suositeltavaa aina varmistaa, että palvelusi tai resepti on suojattu politiikassasi kalliiden yllätysten välttämiseksi.

Rajoituksia löytyy usein menettelyistä, joilla on halvempia tai vähemmän radikaaleja vaihtoehtoja tai ne, joiden katsotaan olevan "vapaaehtoisia". Jos vakuutuksenantaja voi väittää, että potilaan elämä tai hyvinvointi eivät ole välittömässä vaarassa tai että ehtoa voidaan hallita enemmän konservatiivinen lähestymistapa, lääketieteellistä välttämättömyyttä jyrkemmille toimenpiteille hylätään usein.

Käytä esimerkiksi polvivaihtoehtoa. Lääkärisi voi suositella välitöntä korvaavaa leikkausta, mutta vakuutuksenantaja voi vaatia fysioterapiaa ja lääkkeiden kipulääkitystä, kunnes tilanne muuttuu vakavammaksi tai jatkuu tietyn ajan ilman parannuksia.

3. Elintarvike- ja lääkevirasto

Jos Elintarvike- ja lääkevirasto ei ole hyväksynyt lääkettä tai hoitoa käytettäväksi tai sitä ei ole tarkoitettu erityiseen diagnoosiin (käytetään nimitystä "off label"), se ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä - ellei hyväksyttyjä poikkeuksia sovelleta.

Huumeiden tärkein kriteeri on NCCN: n huumeiden ja biolääketieteellisen yhteenvedon julkaisu, "lääkkeiden raamatus". Jos ulkopuolinen käyttö on julkaistu siellä, vakuutuksesi voi sopia sen kattamisesta. Vaikka käytöstä poistettu käyttö ei ole FDA: n hyväksymä, sen sisällyttäminen yhteenvedoon osoittaa, että lääkkeestä on tullut hyväksytty käyttö lääketieteellisessä yhteisössä.

4. Lääkäri

Ammattimaisen kokemuksen perusteella hoitava lääkäri voi määrätä voimakkaamman reseptin kuin yli-the-counter-versio ohittaen vakioprotokollan. Hän saattaa myös jättää huomiotta pitkän aikavälin lähestymistapa nopeampaan mutta jyrkäempään ratkaisuun, joka perustuu lääketieteellisiin ja muihin kriteereihin.

5. Asetukset

Laskutusjohtajana olen nähnyt osuuteni niistä tapauksista, joissa mukavuus ja henkilökohtaiset mieltymykset olivat perusta tietyn reseptin tai hoidon pyytämiselle.

Nuori äiti, joka valitsee hevempaa mutta pitempää kemoterapiaa, kun normaali on halvempi, lyhyempi mutta heikentävä hoito voi olla perusteltua, mutta mainoksista, neuvojen ystävien ja perheenjäsenten antamat neuvot tai epäilyttävät Internet-tutkimukset eivät tule.

Lääketieteen tarjoajat saattavat olla houkuttelevia määrittämään tietty lääke, tai tilata testi tai skannaus, miellyttää (ja pitää) potilaansa. Potilaasta, joka ei ole vahvistanut lausuntoja, heitä voidaan ohjata vakavien toimenpiteiden neuvomiseksi, kun he eivät ole todella ilmoitettuja.

Äänen, asianmukaisten lääketieteellisten tietueiden, joita ei ole tuettu, on tällaisissa tapauksissa vaikea todistaa lääketieteellistä välttämättömyyttä.

Riippuen näkökulmasta, lääketieteellistä välttämättömyyttä on useita muotoja. Se noudattaa yleensä vakiintuneita protokollia. Kun vakuutuksesi myöntää kieltämisen, se perustuu tiettyihin syihin, mukaan lukien julkaistut toimintatavat, FDA: n ohjeet tai tavanomaiset lääketieteelliset käytännöt. Muita voimassa olevia selityksiä ovat lääketieteellisen kirjanpidon puuttuminen, riittämätön perustelu tai puuttuva valtuutus.

Siihen saakka, kunnes vakuutuksenantaja saa todisteita, jotka tukevat tarvetta epätavalliseen palveluun teidän erityistapauksessanne, odottaminen, että päätösmuutos voi olla kadonnut syy.